Pancréatite (inflammation du pancréas)

Pancréatite aiguë
Survenue
La pancréatite aiguë touche chaque année 43 résidents sur 100 000 en Allemagne. [1] En supposant une fréquence similaire, près de 60 individus développent cette maladie chaque année dans le canton de Berne. La répartition par sexe et par âge dépend de la cause. Si la présence de caillots biliaires est à l’origine de cette maladie, les deux sexes sont touchés de façon identique et sa fréquence augmente avec l’âge. La pancréatite alcoolique concerne plus les hommes, le pic de survenue s’étendant de 25 à 65 ans. [2] Mais il existe aussi d’autres causes plus rares, et cette maladie survient parfois à une fréquence accrue dans certaines familles.
Symptômes
La douleur en cas de pancréatite aiguë est généralement transversale, à la manière d’une ceinture dans la partie supérieure de l’abdomen et irradie dans le dos. Les douleurs sont très violentes, persistantes et l’état général est souvent aussi nettement altéré. L’évolution de la maladie peut prendre deux formes.
La première est celle dite de la «pancréatite œdémateuse», dans le cadre de laquelle la vésicule biliaire enflammée ne fait «que» gonfler, tandis que la deuxième plus sévère et dite de la «pancréatite nécrosante» se manifeste par la nécrose de certaines zones du pancréas, ce qui induit un risque plus grand au vu de la libération des sucs pancréatiques.
En cas d’évolution grave, d’autres organes sont souvent affectés et il n’est pas rare de constater une pneumonie ou une insuffisance rénale.

Causes
Alcool
Dans les pays septentrionaux, l’alcool est la cause la plus fréquente de pancréatite aiguë.Calculs biliaires
Le canal biliaire abouchant avec le canal pancréatique dans l’intestin grêle, les caillots biliaires qui y restent fixés peuvent aussi bloquer l’écoulement à partir du pancréas. Ce phénomène peut se traduire par une congestion des sucs pancréatiques qui initient alors la digestion dans le pancréas, provoquant ainsi une inflammation. Les calculs biliaires sont très fréquents, quasiment un individu sur trois en étant touché. Ils se manifestent rarement par des problèmes lorsqu’ils sont volumineux et restent dans la vésicule biliaire. Les calculs biliaires sont certes une cause fréquente de pancréatite, mais à l’inverse, une personne présentant des calculs biliaires ne déclarent une pancréatite que dans des cas extrêmement rares.
Tumeurs
Des tumeurs du canal biliaire ou des tumeurs qui exercent une contrainte extérieure peuvent bloquer l’écoulement. Il s’agit néanmoins d’une cause rare de pancréatite.
Médicaments
Une pancréatite peut dans de très rares cas être provoquée par des médicaments. On suppose alors une telle origine lorsqu’aucune autre cause ne paraît plus probable. Les médicaments les plus souvent associés à cette maladie sont les suivants [3]:

  • Didanosine (médicament anti-VIH)
  • Asparaginase, mercaptopurine, cytarabine (chimiothérapie contre différents types de cancer)
  • Azathioprine (immunosuppression après des greffes ou des maladies auto-immunes)
  • Valproate (antiépileptique)
  • Mésalazine et sulfasalazine (substances contre les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin et les rhumatismes)
  • Œstrogènes (pilule, traitement hormonal en cas de troubles de la ménopause)
  • Stéroïdes (similaires à la cortisone)
  • Opiacés (analgésiques puissants)
  • Tétracyclines, triméthoprime/sulfaméthoxazole (antibiotiques)
  • Furosémide (comprimé diurétique)

Taux élevé de lipides sanguins (triglycérides)
Certaines familles sont marquées par des taux de lipides sanguins très élevés. Une telle configuration peut entraîner une pancréatite, notamment lorsqu’elle concerne les triglycérides. C’est notamment le cas lorsque le taux dépasse 1000 mg/dl (norme en Allemagne) ou 11,3 mmol/l (norme en Suisse). Dans ces rares cas, on retrouve aussi dans les tubes à échantillon sanguin que l’on laisse reposer une fine couche crémeuse, comme on peut la voir tout à gauche dans l’image.
Origine génétique
Certaines altérations génétiques rares entraînent des pancréatites qui surviennent plus fréquemment au sein de familles touchées par ces altérations. La maladie se manifeste alors généralement plus d’une fois et prend une forme chronique-récidivante.
Malformations
Dans de rares cas, le pancréas présente une malformation consécutive à une croissance anormale au cours du développement de l’embryon. De petites divergences ne causent souvent aucun problème, mais il n’est pas rare qu’elles empêchent l’écoulement du suc digestif.

Traitement
Douleurs
Une pancréatite aiguë étant généralement très douloureuse, elle nécessite souvent un traitement analgésique qui comprend l’administration d’antidouleurs puissants, comme la morphine. Des thérapies analgésiques spécialisées par des spécialistes de l’anesthésie et de la douleur s’avèrent parfois aussi pertinentes.
Liquide
L’importante inflammation dans l’organisme étant associée à un nette perte de liquide dans les tissus, il est nécessaire notamment en phase initiale de procéder à des perfusions afin de compenser ce phénomène et de prévenir tout déficit d’alimentation des organes.

Prévention de complications
Thromboses
Comme dans la plupart des maladies graves, des thromboses surviennent et se manifestent par la présence de caillots sanguins dans les veines. Ce phénomène est d’une part favorisé par l’inactivité dans le lit et d’autre part par l’inflammation dans l’organisme. Une maladie du pancréas s’accompagne non seulement de thromboses dans les veines des jambes, mais aussi fréquemment de thromboses de la veine porte qui transporte le sang de l’intestin vers le foie. Les thromboses peuvent être prévenues par la prise d’anticoagulants.
Insuffisance rénale
Une perturbation de l’équilibre hydrique peut endommager les reins. L’inflammation entraîne une dilatation des vaisseaux sanguins, ce qui nécessite une quantité accrue de liquide pour les remplir. Les vaisseaux sanguins se perméabilisent aussi, induisant un épanchement d’eau dans les tissus. Bon nombre des personnes atteintes de pancréatite vomissent, ce qui portent encore préjudice à leur hydratation. Ce phénomène se traduit de manière générale par une mauvaise irrigation des reins, ce qui les endommage. Il est donc nécessaire de veiller à des perfusions en quantité suffisante.

Traitement de complications
Infections
Dans le cadre d’une pancréatite aiguë, deux infections sont tout particulièrement fréquentes, d’une part les infections de tissus nécrotiques du pancréas, et d’autre part les pneumonies.
Il n’est pas toujours simple de savoir si l’on a à faire à une infection bactérienne car la pancréatite elle-même peut se traduire par des paramètres inflammatoires très élevés. En cas de soupçon motivé d’infection bactérienne, le traitement implique le recours aux antibiotiques.
Nécroses
La nécrose désigne la mort de tissus organiques. Ce phénomène est particulièrement fréquent dans le cadre de la forme «nécrotique». Les tissus se liquéfient alors dans et autour du pancréas. En cas de malchance, ce liquide est infecté par des bactéries. Ces accumulations de liquide dans le pancréas sont aussi appelées des «pseudo-kystes» et peuvent persister très longtemps. Lorsque leur taille est importante, ils risquent de comprimer des organes environnants et ainsi de provoquer divers problèmes. Parfois l’organisme forme une capsule autour de ces tissus nécrotiques. En l’absence d’infection et de troubles consécutifs, ces pseudo-kystes peuvent être laissés là où ils sont. Il est souvent aussi possible, lorsque cela s’avère nécessaire, de les ouvrir et de les drainer dans le cadre d’une gastroscopie réalisée à partir de l’estomac.
Diabète
Un diabète peut ensuite survenir en fonction du degré de dégradation du pancréas. L’insuline étant produite dans le pancréas, une lésion tissulaire peut provoquer une carence qui doit alors être compensée par des injections d’insuline.
Carence en enzymes pancréatiques
Le pancréas produit des sucs digestifs, aussi appelés «enzymes». Ces substances aident à décomposer les différents éléments nutritifs afin de permettre leur absorption. Lorsqu’elles manquent, les aliments (avant tout les graisses et les protéines) se retrouvent dans l’intestin majoritairement non digérés. Les individus affectés se plaignent alors de crampes, présentent des selles claires et des diarrhées, ainsi qu’une dénutrition consécutive associée à une perte de poids et, le cas échéant, un poids inférieur à la normale. Une substitution en enzymes par le biais de gélules est souvent nécessaire à chaque repas et en-cas après une pancréatite à titre temporaire ou permanent.
Traitement causal
Lorsque la pancréatite s’explique par la présence de caillots biliaires, il convient tout d’abord de s’assurer de l’absence d’obstruction du canal excréteur et si tel est le cas, une ERCP qui désigne une procédure chirurgicale, permet par le biais d’une gastroscopie de dilater ce canal de l’intérieur pour le libérer du caillot qui l’obstrue.
Lorsqu’un(e) patient(e) hospitalisé(e) et atteint(e) de pancréatite liée à des caillots se sent mieux, l’idéal consiste à extraire la vésicule biliaire avant qu’il/elle ne rentre à la maison car d’autres caillots risquent alors de provoquer des désordres similaires.
Si l’alcool en est la cause, l’abstinence est alors la principale mesure de prévention.
Des médicaments et des changements d’alimentation peuvent permettre de traiter des taux de lipides sanguins élevés, et une abstinence d’alcool s’avère aussi pertinente.
En présence de causes d’origine génétique, une prise en charge est plus difficile au vu de l’absence de traitement causal.
Si la maladie s’explique par des malformations ou des tumeurs, une intervention chirurgicale est alors généralement nécessaire pour éliminer l’obstacle à l’écoulement.

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Bibliographie

  1. Huber W, Phillip V, Schmid R, Schneider J. Acute Pancreatitis: What is new? | Akute Pankreatitis: Was ist neu? Dtsch Med Wochenschr. 2017;142(7):525-529.
  2. Roberts SE, Morrison-Rees S, John A, Williams JG, Brown TH, Samuel DG. The incidence and aetiology of acute pancreatitis across Europe. Pancreatology. 2017;17(2):155-165. doi:10.1016/j.pan.2017.01.005
  3. Trivedi CD, Pitchumoni CS. Drug-Induced Pancreatitis: An Update. J Clin Gastroenterol. 2005;39(8). https://journals.lww.com/jcge/Fulltext/2005/09000/Drug_Induced_Pancreatitis__An_Update.12.aspx